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FARMACOTERÁPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca:
Definiciones:
La insuficiencia cardiaca es un estado en el que el corazón no puede bombear sangre a un ritmo acorde con los requisitos de los tejidos del cuerpo o puede hacerlo sólo a una presión de llenado elevada. Esto conduce a síntomas que definen clínicamente el síndrome de insuficiencia cardiaca.
El corazón en sí mismo: miocardiopatía de la sobrecarga:
Cualquier sobrecarga del miocardio pérdida de la masa muscular relevante, que sobrecarga el miocardio sano restante; hipertensión crónica, o defectos valvulares eventualmente llevarán a la falla del órgano para producir un gasto cardiaco suficiente. La sobrecarga ( o el defecto contráctil primario) conduce a alteraciones del corazón que pueden compensar parcialmente pero que tienen un precio.
La vasculatura:
Un parámetro crítico de la función cardiaca es la rigidez de la vasculatura. Esta rigidez determina la resistencia contra la cual el corazón debe expulsar la sangre y aumenta con el envejecimiento. La insuficiencia cardiaca puede ser la consecuencia del envejecimiento prematuro de la vasculatura.
El riñón:
El riñón regula la excreción de Na+ y H2O y, por tanto, el volumen intravascular. En condiciones normales, los mecanismos autorreguladores y neurohumorales aseguran una adecuada GFR y diuresis en un amplio rango de presiones de perfusión renal.
Los mecanismos prominentes con relevancia para la insuficiencia cardiaca son:
1) la regulación mediada por AngII de la tasa de filtración mediante la regulación del diámetro
de la arteriola glomerular eferente.
2) la regulación de la perfusión renal mediante un equilibrio entre los efectos estimuladores del constrictor de AngII (a través de los receptores AT1) y vasopresina (AVP, a través de los receptores V1) y la influencia vasodilatadora de las prostaglandinas (de ahí los efectos nocivos de los NSAID).
3) la regulación mediada por aldosterona de la reabsorción de Na+ en el túbulo distal.
4) el transporte de agua regulada por AVP en los conductos colectores (a través de los receptores V2).
Regulación neurohumoral y HFrEF:
La disminución del gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca conduce a la activación del SNS y al RAAS y aumenta los niveles plasmáticos de AVP y ET. Esta respuesta concertada asegura la perfusión de órganos centralmente importantes como el cerebro y el corazón (a expensas de la perfusión de riñón, hígado y músculo esquelético) en situaciones de pérdida aguda de sangre.
Estas respuestas son componentes de la “respuesta de lucha o huida” y brindan respuestas fisiológicas útiles a corto plazo ante la alarma y el peligro. Sin embargo, crónicamente, la activación neurohumoral ejerce efectos nocivos que constituyen un círculo vicioso en la insuficiencia cardiaca. La vasoconstricción inicialmente no sólo estabiliza la presión sanguínea, sino que también aumenta la poscarga, que es la resistencia contra la que funciona el corazón para expulsar sangre.
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada:
La determinación ecocardiográfica sistemática de la EF ventricular izquierda en miles de pacientes con insuficiencia cardíaca reveló que aproximadamente 50% no tuvo reducción; es decir, exhibieron valores de EF mayores a 50%. Aun así, los pacientes tenían síntomas típicos de insuficiencia cardiaca, incluida la descompensación aguda con edema pulmonar y un pronóstico de supervivencia no mucho mejor o incluso idéntico a los pacientes con FE reducida (insuficiencia cardiaca sistólica o insuficiencia cardiaca congestiva).
Estadificación de la insuficiencia cardiaca:
Una clasificación temprana de las etapas de la insuficiencia cardiaca fue la de la NYHA, una clasificación todavía en uso:
clase I (disfunción ventricular izquierda, sin síntomas); clase II (síntomas a niveles de medio a alto de ejercicio físico); clase III (síntomas a bajos niveles de ejercicio físico), y clase IV (síntomas en reposo o actividades físicas de la vida diaria como cepillarse los dientes).
Principio de tratamiento I: modulación neurohumoral:
Antagonistas del receptor de angiotensina:
Son antagonistas altamente selectivos y competitivos del receptor AT1, que interviene en los principales efectos de AngII. Son alternativas terapéuticas a los ACEI y de segunda elección en todas las etapas de la insuficiencia cardiaca en pacientes que no toleran los ACEI.
Antagonistas del receptor adrenérgico β
Efectos principales de los antagonistas β adrenérgicos: Los neurotransmisores
simpáticos NE (liberados en las várices nerviosas adrenérgicas) y EPI (secretada por la médula suprarrenal) son fuertes estímulos de la función cardiaca. Aumentan la frecuencia cardiaca (efecto cronotrópico positivo) y la fuerza de la contracción (efecto inotrópico positivo) y de ese modo aumentan el gasto cardiaco.
Antagonistas del receptor de mineralocorticoide:
El tercer grupo de fármacos con un efecto de prolongación de la vida documentado en pacientes con insuficiencia cardiaca es el de los MRA. Deben administrarse en dosis bajas a todos los pacientes en estadio C (clase II-IV de la NYHA), es decir, con HFrEF sintomática, a pesar de que la combinación de ACEI/ARB y MRA está contraindicada formalmente debido al riesgo de hipercaliemia.
Mecanismo de acción: Los MRA actúan como antagonistas de los receptores nucleares de la aldosterona.
Principio de tratamiento II: reducción de precarga:
La sobrecarga de líquidos con mayores presiones de llenado (precarga aumentada) y la dilatación de los ventrículos en la insuficiencia cardiaca es la consecuencia de la disminución de la perfusión renal y la activación del RAAS.
Diuréticos de asa:
Los diuréticos de asa (furosemida, torsemida, bumetanida) inhiben el simportador Na+-K+-2Cl en la rama ascendente del asa de Henle, donde se reabsorbe hasta 15% del filtrado primario (∼150 L/d), lo que explica su fuerte acción diurética.
Diuréticos de tiazida:
Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) tienen un papel limitado en la insuficiencia cardiaca por su bajo efecto diurético máximo y pérdida de eficacia a una GFR por debajo de 30 mL/min. Sin embargo, la terapia de combinación con diuréticos de asa es a menudo efectiva en aquellos refractarios solamente a diuréticos de asa, ya que la refractariedad a menudo es causada por la regulación positiva del cotransportador Na+-Cl en el túbulo contorneado distal, el principal objetivo de los diuréticos tiazídicos.
Principio de tratamiento III: reducción de la poscarga.
El corazón defectuoso es intensamente sensible al aumento de la resistencia arterial (es decir, poscarga). Los vasodilatadores, por tanto, deberían tener efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardiaca al reducir la poscarga y permitir que el corazón expulse la sangre contra una menor resistencia.
Principio de tratamiento IV: aumento de la contractilidad cardiaca:
El corazón que falla es incapaz de generar fuerza suficiente que permita satisfacer las necesidades del cuerpo para la perfusión de sangre oxigenada.
Principio de tratamiento V: reducción de la frecuencia cardiaca:
La frecuencia cardiaca es un fuerte determinante del consumo de energía cardiaca, y las frecuencias cardíacas más altas en pacientes con insuficiencia cardiaca se asocian con un pronóstico precario.
Ivabradina:
La evidencia circunstancial de los efectos beneficiosos de la disminución de la frecuencia cardiaca condujo al desarrollo de ivabradina, un inhibidor selectivo de los canales de marcapasos cardíacos (HCN).
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada:
La insuficiencia cardiaca aguda descompensada es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años y representa un evento pronóstico centinela en el curso natural de la enfermedad, con una alta tasa de recurrencia y una tasa de mortalidad a un año de alrededor de 30%. La terapia de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada tiene como objetivo el alivio rápido de los síntomas, la supervivencia a corto plazo, la compensación rápida y la reducción de las tasas de readmisión.
💥Diuréticos: Los pacientes con disnea y signos de sobrecarga/congestión de líquidos deben tratarse con prontitud con un diurético de asa intravenoso como la furosemida, el cual ejerce un efecto vasodilatador agudo y ligeramente retrasado.
💥Vasodilatadores: Los vasodilatadores como la nitroglicerina y el nitroprusiato reducen la precarga y la poscarga.
💥Agentes inotrópicos positivos: Estimular la fuerza de contracción del corazón en una situación de gasto cardiaco críticamente disminuido puede parecer la intervención más intuitiva. Sin embargo, los inotropos en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada se asocian con un peor resultado y, por tanto, deben restringirse a pacientes con gasto cardiaco y perfusión de órganos vitales muy bajos.
💥Dobutamina: La dobutamina es el agonista adrenérgico β de elección para el tratamiento de pacientes con CHF aguda con disfunción sistólica. La dobutamina tiene acciones cardíacas y vasculares relativamente bien balanceadas: estimulación del gasto cardiaco con menos taquicardia que EPI y con una disminución concomitante en la presión de la cuña de la arteria pulmonar.
💥Epinefrina: El agonista simpático natural se produce principalmente por la glándula suprarrenal y se libera sistémicamente. Es un agonista adrenérgico β1, β2 y α1 equilibrado y tiene un efecto hemodinámico neto similar al de la dobutamina, pero con un efecto taquicárdico más fuerte, que lo convierte en un inotropo de segunda elección en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada.
💥Norepinefrina: El principal neurotransmisor simpático liberado de las terminaciones nerviosas simpáticas es un potente agonista β1 y α1 y un agonista débil del receptor β2. Este perfil causa el inotropismo positivo acompañado de vasoconstricción prominente y un aumento de la poscarga.
💥Dopamina: Los efectos farmacológicos y hemodinámicos de la DA varían con la concentración. Dosis bajas (≤2 μg/kg de masa corporal magra/min) inducen vasodilatación del músculo liso vascular dependiente de cAMP por estimulación directa de los receptores D2.
Inhibidores de la fosfodiesterasa:
Los inhibidores de cAMP-PDE disminuyen la degradación celular de cAMP, dando como resultado niveles elevados de cAMP. Esto ocasiona efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos en el corazón y la dilatación de los vasos de resistencia y capacitancia, disminuyendo de manera efectiva la precarga y la poscarga (de ahí, el término inodilatador).
Fuentes consultadas:
Laurence L.B.,Randa H.D & Bjön C.K(2019). Goodman & Gilman Las Bases Farmacológicas de la terapéutica (13a ed.) McGraw Hill Castellano.
Buen tema excelente información
ResponderEliminarel corazon sin duda es el tema con mayor importancia.
ResponderEliminarMuy importante tema y muy buena explicacion del documental...
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