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TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

 Fisiopatología de la cardiopatía isquémica

La comprensión fisiopatológica de la cardiopatía isquémica ha experimentado cambios importantes en las últimas dos décadas: desde un concepto de calcificación localizada que provoca constricciones progresivas de las arterias coronarias, isquemia y angina de pecho inducida por el ejercicio, hasta una enfermedad inflamatoria sistémica de las arterias, incluidas las coronarias.

Fisiopatología de la angina de pecho:

La angina de pecho, manifestación primaria de la cardiopatía isquémica, es causada por episodios transitorios de isquemia del miocardio, que se deben a un desequilibrio en la relación entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio.

La angina típica se experimenta como una molestia subesternal pesada y compresiva (rara vez se describe como un “dolor”), que a menudo irradia hacia el hombro izquierdo, la cara flexora del brazo izquierdo, la mandíbula o el epigastrio.

Tipos de patologías: 

👉Angina estable
👉Angina variante (prinzmetal)
👉Angina inestable
👉Isquemia asintomática

Farmacoterapia de la cardiopatía isquémica:

Los principales agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento de la angina son los nitrovasodilatadores, los betabloqueadores  y los bloqueadores de los canales de Ca2+.

Por el contrario, el objetivo terapéutico principal en los ACS con angina inestable es prevenir o reducir la formación de trombos coronarios e incrementar el flujo sanguíneo al miocardio; las estrategias incluyen el uso de agentes antiplaquetarios y heparina.

El objetivo terapéutico principal en la angina variante o de Prinzmetal es prevenir el vasoespasmo coronario.

Nitratos orgánicos: Nitroglicerina o trinitrato de glicerilo, denitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida, moldisomina y no inhalado:

Mecanismo de acción: Los nitratos orgánicos son profármacos que generan NO. El NO activa la isoforma soluble de guanililciclasa, lo que aumenta los niveles intracelulares de cGMP. A su vez, cGMP promueve la desfosforilación de la cadena ligera de miosina y la reducción del Ca2+ citosólico, y conduce a la relajación de las células del músculo liso en una amplia gama de tejidos.

Efectos hemodinámicos:  Relajación de músculo liso vascular

Venodilatación,  Disminución del volumen ventricular Disminución de la tensión telediastólica, Disminución de PA y Taquicardia.

Efectos en el torrente sanguíneo coronario y consumo de oxígeno miocárdico:

Dilatación de estenosis epicárdicas, , Mejora el riego subendocárdico, Disminuye la demanda de oxígeno  Disminución de la precarga y poscarga e Inhibición de la agregación plaquetaria.

Tolerancia: 

El grado de tolerancia depende de La dosis y frecuencia de utilización.

La estrategia más eficaz para evitar la tolerancia es interrumpir la dosis por 8 a 12 horas al día regularmente durante la noche pero esto dependerá del paciente.

Toxicidad y respuestas adversas:

Las respuestas adversas al uso terapéutico de los nitratos orgánicos son casi todas secundarias a las acciones en el sistema cardiovascular. El dolor de cabeza es común y puede ser grave, generalmente disminuye en unos pocos días si se continúa con el tratamiento y, a menudo, se le controla disminuyendo la dosis. Pueden aparecer episodios transitorios de mareo, debilidad y otras manifestaciones que son producto de la hipotensión postural, en particular si la persona está de pie e inmóvil, y pueden progresar ocasionalmente hacia la pérdida de la conciencia, una reacción que parece acentuarse por el consumo de alcohol. 

También se puede observar con dosis muy bajas de nitratos en sujetos con disfunción del sistema autónomo. Incluso, en el síncope grave por nitratos, los cambios de posición y otras medidas que facilitan el retorno venoso constituyen las únicas medidas terapéuticas necesarias. Todos los nitratos orgánicos pueden producir, ocasionalmente, sarpullido por reacción al medicamento.

Bloqueadores de los canales de Ca2+:

Existen tres clases de medicamentos: 

Fenialquilamina- Verapamilo.

Benzotiazepina- Diltiazem y ailtiazem.

Dihidropiridina- Amlodipino, lercadipino, nisoldipino, clevidipina, nicardipino, felodipino, nifedipino, isradipino y nimodipino.

Mecanismo de acción:  se unen a la subunidad a1 de los canales de Ca2+ regulados por el voltaje de tipo L y reduciendo el flujo de Ca2+ a través del canal.

Acciones farmacológicas: 

Acciones en tejido vascular:  La despolarización de los miocitos de músculo liso vascular depende más bien de la penetración de calcio.

Acciones en células cardiacas: Los mecanismos que intervienen en el acoplamiento de excitación/contracción en el miocardiocito difieren de los que participan en el músculo liso de vasos.

Toxicidad y reacciones adversas:

Cefalea, congestión facial, mareos y edema periférico, pueden causar o agravar el reflujo gastroesofágico.

Verapamilo: estreñimiento 

Usos terapéuticos: 

Angina variante:  Es consecuencia de la disminución del flujo de sangre y no del aumento de la demanda de oxígeno. 

Los fármacos atenúan el vasoespasmo inducido por ergonovina.

Angina de esfuerzo: La utilidad de los antagonistas de calcio puede ser consecuencia de un aumento del flujo de sangre a causa de la dilatación coronaria. 

Los antagonistas del Calcio (dihidropiridinicos) pueden agravar síntomas anginosos cuando se utilizan sin un antagonista β. 

Angina inestable : La terapia médica comprende AAS, nitratos, bloqueantes del receptor adrenérgico β y heparina.

En algunos pacientes surge vasoespasmo y por ello los antagonistas del calcio podrían constituir una estrategia más para tratar este tipo de angina.

Betabloqueadores: Atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nadolol, nevidolol.

Mecanismo de acción: producen un bloqueo selectivo en el receptor B1 sin actividad parasimpáticomimética intrínseca y disminuye el consumo de O2 en el miocardio.

Indicaciones terapéuticas: 

👉Los betabloqueadores son la única clase de fármaco eficaz para reducir la gravedad y frecuencia de los ataques de angina de esfuerzo y para mejorar la supervivencia en pacientes que han tenido un infarto de miocardio.

👉Son terapia de primera línea para pacientes con enfermedad de la arteria coronaria (CAD) estable, angina estable/ síndrome coronario agudo.

Agentes antiplaquetarios, antiintegrina y antitrombóticos:  

Aspirina:

💢La aspirina inhibe la agregación plaquetaria inactivando irreversiblemente la COX-1 sintetizadora de tromboxano en las plaquetas, reduciendo así la producción de TxA2.

Tienopiridinas(prasugrel, ticagrelor y cangrelor):

💢Antagonizan del receptor ADP( receptor p2y12) que bloquean el efecto proagregante del ADP, el cual es almacenado en vesículas dentro de las plaquetas y se libera cuando estas se adhieren a estructuras protrombóticas.

Otros agentes antianginosos:

Ranolazina: La ranolazina está aprobada por la FDA y la EMA como un agente de segunda

línea para el tratamiento de la angina crónica.

Ivabradina:  La ivabradina está aprobada por la EMA para tratar la angina estable y la

insuficiencia cardiaca en pacientes que no toleran los betabloqueadores o en los cuales estos no son suficientemente efectivos para reducir la frecuencia cardiaca, y está aprobada por la FDA sólo para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Nicorandilo: El nicorandilo es un éster de nitrato de nicotinamida desarrollado como

un agente antianginoso para el tratamiento de la angina de pecho estable.

Trimetazidina: 

La trimetazidina se desarrolló como un agente antianginoso. La trimetazidina puede causar malestar gastrointestinal, náuseas y vómitos, y, en raras ocasiones, se ha asociado con trombocitopenia, agranulocitosis y disfunción hepática. Más importante aún, la trimetazidina

puede aumentar el riesgo de trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson, particularmente en pacientes mayores con función renal disminuida.

Tratamiento de segunda línea:

Las preparaciones de nitrato/nitratos orgánicos de acción más prolongada (p. ej., GTN cutáneo) o la ranolazina y, en países no estadounidenses, la ivabradina, la trimetazidina y el nicorandilo se pueden considerar como terapia adjunta en pacientes cuya angina no se controla adecuadamente con medicamentos de primera línea.

Bloqueadores de los canales de Ca2+ y nitratos:  En la angina grave de esfuerzo o vasoespástica, la combinación de un nitrato y un bloqueador de los canales de Ca2+ puede proporcionar un alivio adicional sobre el que se obtiene con cualquier tipo de agente solo.

Síndromes coronarios agudos:

El término ACS se refiere al dolor en el pecho con o sin MI (es decir, necrosis del miocardio).

Fuentes consultadas: 

Laurence L.B.,Randa H.D & Bjön C.K(2019). Goodman & Gilman Las Bases Farmacológicas de la terapéutica (13a ed.) McGraw Hill Castellano.